أقر مجلس الضمان الصحي لجميع المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية الموافقة على طلب الخدمة الطبية من شركات التأمين .

كما أقر المجلس أنظمة وشروط تحكم علاقات شركات التأمين بالمستفيدين وتركز على تقديم الخدمة السريعة والإيجابية وفي حال تأخر شركة التأمين في الرد والموافقة على طلبات الموافقة المرسلة من المستشفيات وتجنباً للتأخير والمماطلة والاستفادة من الخدمات الصحية المتاحة سوف يطبق عليها مخالفات تتوافق مع نوع التأخير ومسبباته لمخالفتها أنظمة ولوائح وقرارات المجلس .

 وفي الوقت الذي يعمل المجلس 
على تقديم أفضل الخدمات الصحية للمستفيدين وتطبيق الانظمة  انطلاقًا من خلال  دوره الإشرافي والرقابي في ظل سعيه إلى أن يكون جهة تنظيمية رائدة تعمل على تعزيز الجودة والكفاءة وتمكين المستفيدين للحصول على حقوقهم من الرعاية والحماية الكاميلتين.
 
برغم هذه الجهود إلا أنه للأسف هناك حالات كثيرة جدًا تتمثل في شكاوي مستفيدين تجاه شركات التأمين الطبي التي ترفض الموافقة على العلاج .

هناك حقيقة واضحة وقد يكون عانى منها الكثير من المستفيدين من شركات التأمين وتتمثل في رفض الموافقة وعند قيام المستفيد بالتهديد بالإتصال بمجلس الضمان الصحي يتم الموافقة على العلاج  من قبل شركة التأمين وهذا ما أخبرني به الكثير وهو أمر يدل على أن هناك تلاعب وعدم تطبيق الأنظمة بهدف التوفير على الشركات .

وفي الوقت الذي يؤكد المجلس على أحقية المستفيدين على الخدمة الجيدة وحصوله على الموافقة الطبية في وقت لايتعدى الساعه ومن يتم رفض طلبه عليه التواصل مع المجلس لحل مشكلته يتم طرح السؤال التالي :

برغم وجود رقابة ومخالفات وغرامات على شركات التأمين المخالفة ماهي الآلية التي يمكن تطبيقها لتكون حل جذري لهذه المشكلة ؟

والمعنى هنا أن يكون لدى شركات التامين آلية واضحة بالتفصيل بما يجب الموافقة عليه من عدمة وهنا نعود لما تتحجج به بعض شركات التأمين كسبب لرفض التأمين.

وللإيضاح وحتى يكون خوضنا لمناقشة هذه القضية منطقيًا وعادلًا أرى من وجهة نظر خاصة ان النقاط التي يشير إليها مجلس الضمان الصحي بخصوص الموافقات الطبية وكما اوضحت بعض شركات التأمين لا تتضمن تفاصيل توضيحية أنها مبهمة وتفتح الجدال بين الشركات والمستفيدين. 

وتطالب شركات التأمين مجلس الضمان الصحي تفصيل وتوضيح التغطيات العلاجية فمثلًا هناك خلاف حول نقطة الإبر الخاصة بخشونة الركبة لعدم اعتماد هيئة الدواء والغذاء الإبر الزيتية بالإضافة إلى بعض الأجهزة الطبية وهناك تفاوت في بعض التفاصيل الخاصة في علاج أو تقديم خدمة للمستفيد مثل النظارات الطبية إذ إن شركات التأمين ملزمة بتغطية فحص النظر وكذلك توفير النظارة، إلا أنه لا يوجد تفصيل عن نوعية العدسات التي يستخدمها المستفيد مما يفتح مجالًا من الجدل بين الشركة والمؤمن وهذه أمثله بسيطة لأسباب رفض الموافقات في بعض الحالات .

وختامًا نعي جميعًا أن هناك قصور وتلاعب واستغلال من قبل موظفي شركات التأمين الطبي في التعامل السلبي مع المستفيدين وعدم اصدار الموافقات على طلباتهم ولكن أيضًا رفض بعض الموافقات قد تكون منطقية لعدم توفر التفاصيل التوضيحية للتغطيات العلاجية لبعض الخدمات المطلوبه .

عبدالله آل غصنه